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理学療法士になりました                    ~リハビリ 日々是好日~
リハビリスタッフとして仕事をしながら、日々思うこと、記憶に残ったことを記録していきます。

プロフィール

どら吉

Author:どら吉
年齢   : 39歳
性別   : 男性
略歴   : 大学  ドイツ文学科を専攻
     : その後 金融機関に就職
           システムエンジニア
     : 退職後 専門学校に入学
           理学療法学科を専攻
     : その後 病院・診療所に勤務
     : 現在  診療所にて
           通所リハビリ業務
           訪問リハビリ業務



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心房細動 と 心原性脳梗塞

こんばんは。。。

 先日、私の勤務する通所リハビリの利用者さんのうち、、心疾患の既往があり、 不整脈のある方が、
脳梗塞を発症して入院しました。63歳の女性、Oさんです。既往に脳梗塞や大腿骨頚部骨折もある方です。

 デイケア利用中に、普段は10割食べる食事を3割しか召し上がらず、
何となくぼんやりされている、という状態でしたが、その状態からこちらも何かあるかな、と警戒していました。

 デイケアにてベッドにしばらく休んでいただき、その後、ご主人とともに病院にて検査に行っていただきました。
その結果、心原性脳梗塞の診断となりました。。 

 この時期、心疾患系の方々、ペースメーカーの不具合などを含め、続々と調子を崩しています。
梅雨の時期は要注意です。。。。

 さて、、、この心原性脳梗塞を説明する前に、、 不整脈のうちの一つ、 
< 心房細動 > について説明します。

image-01-01.jpg  shinbou.jpg

普段、 心臓の拍動というのは、  1分間に 60-80回程度、、、右心房の洞結節というあたりから、電気が
     おこり、それが心臓全体に伝わって動きます。。

が、 心房細動 という不整脈の状態は、、、 1分間に 400-600 回も心房が小刻みに動きます。

図のように、 肺静脈の出口あたり、左心房あたりから電気が伝わり無秩序に起こるわけです。。
60回 と 600回 ではえらく違いますね。。

 これはシンドい状態です。
AF3.gif
心電図だと、、 基線 という線の形がプルプルと波打ってます。これが小刻みな震えです。。。

 心房細動は、、、

 ① < 発作性心房細動 >  7日以内に細動が収まります
 ② < 持続性心房細動 >  7日以上自然に細動は停止しません 

それにくわえて、 
 ③ < 永続性心房細動 > と3種類あります。。。

多くの不整脈の人は、、、 ① と ② を 行ったり来たりするのですが、、、③となると危険です。。

 心房細動は、、、続くと、 上の右図にありますが、、、血栓というものが 左心房あたりにできやすいです。。

これが、、、 飛びます 
04noukousoku_02.jpg

心臓でできる 血栓 は、 特徴として、、、、 < でっかい > です。
その一部、または全部が 飛ぶ ということは、、、、脳の血管へと流れるのです。。。
でっかいものは、 1x2cmとかいう大きさのものもあります。cm単位、、、でかいです。。。

 o0494030512534136886.jpg

 脳梗塞の種類には、 いくつかありますが、、上の図のように、、、
① ラクナ梗塞
② アテローム血栓性梗塞
③ 心原性脳梗塞

とあります。頻度としては②が多いのですが、、、
③の特徴として、、、   < 大きな梗塞巣となる > < その後、出血を伴うこともある>
そして何よりも、、、 

< 梗塞後の死亡率が高い > です。。。 それだけ、我々は、心原性のもの、
心疾患のかた、、、不整脈のかたのリハビリに関しては、、気を使うわけです。。。

この時期、本当に多いですね、、調子を崩すひと、、、
リスク管理、、かなり大切だと感じています。

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前十字靭帯損傷について

こんばんは。

 本日は、私の親しい友人の友人が、(ま、私は知らない人となりますが)前十字靭帯を損傷して
手術を行うという話を聞きましたので、
久々に整形外科分野のことを思い出したいと思います。

 理学療法士をやっていても、整形外科の分野は、病院においてもクリニカルパスが設定されており、
治療や手術からリハビリまでが、どんな人であっても、ある程度同じように対応できるという意味では、
非常にリハビリが行い易い分野となります。

 私の普段リハビリ対象としている高齢者のいろいろな既往を考えるなら、比較的若い人が陥りやすい
整形外科分野でのケガや手術後のリハビリというのは、
非常に対応しやすい、という感じがします。 怪我した本人はもちろん大変ですけれど。。。

 さて、 前十字靭帯損傷、、、これは国家試験にも何度も出ている基本的な膝の靭帯です。
それだけ 普段我々がケガをし易い関節でもあるわけですね、膝というのは。。。。

 格闘技を見ていてもわかりますが、、、膝の関節は、人類が筋肉にて覆うことの出来ない部分ですので、
2足歩行の我々の大きな弱点の一つです。。。

 ですので、格闘技で、キックボクシングや空手などは、、、この膝の周辺に対していかにダメージを与えるか、、、、
それを競う面もあるのです。。。ここだけは、筋肉というよりは、腱しかまたいでいないため、鍛えようがありません。。。
injure.png   Mechanism20ACL20injury-thumb.jpg
上の図は、、、右足 のお膝のイメージですね。。。
前十字靭帯というのは、、、よく、我々リハビリの間では、ACLと省略しますが、、、
前 ・ 十字 ・ 靭帯 ってなわけです。 
sope01.jpg
この図のように、基本的にこの靭帯は、、、
下腿の骨が前方へ(矢印のほうへ)飛び出していかないように、支えている感じですね。

その靭帯が、、、
online_clinic017_02.jpg
 この写真のようなねじり方なんかをすると、損傷してしまうのです。つまり、部分的に、または全部断裂したり
するわけです。

 Knee in  Toe out (ニー イン トー アウト ) よく耳にしますね。。

スキー、バスケットボール、テニスなどなどで、ターン動作、ジャンプ着地動作、カッティング動作をする際に
生じやすいです。

 断裂した前十字靱帯は自然にはくっつきません。

膝の内側靱帯や足首の靱帯は固定すれば自然にくっついて機能がもどることが多いのですが、
前十字靱帯は< 関節内の靱帯 > なので、血管もありません。栄養もないです。自然に、、、は無理です。
img_l06al.jpg

そこで、新たに靱帯をつくらなければなりません。

自分の取っても大丈夫な腱 ( ハムストリングスなんかよく使うようです)
を使って、靱帯を模倣した移植腱を作製し、

関節内に移植します。

 だいたい、1時間くらいの手術の後、2,3日後に歩行練習が始まります。

ジョギングは3ヶ月、スポーツを行うには6ヶ月くらいの期間が必要となります。
e0201299_18221276.jpg
このような、膝のサポーターもお友達になるかと思います。

私の親しい友人の友人さんの復活をお祈り申し上げます。

訪問先までの距離 時間

こんばんは。

本日は、日本訪問リハビリテーション協会が実施した調査を元にした、

訪問先までの距離と時間について述べたいと思います。

 事業所が所属する市区町村の自治体のうち、 

①  10万人以下の人口 の自治体
② 100万人以上の人口 の自治体

において比較しています。
ちなみに、100万人以上の都市、というのは、平成25年4月時点において、
< 11 > あります。
30万人以上は < 74 > ありまして、私の勤務する自治体も、この中に入ります。

10万人以下の市区町村は、 < 1456 > あります。

さて、、、
① 10万人以下の自治体では、
    平均移動距離 (事業所から訪問先) 16.5 km
    平均移動時間               33.8 分
    最大移動距離               67   km
    最大移動時間               100  分 

② 100万人以上の自治体では、
    平均移動距離 (事業所から訪問先) 10.1 km
    平均移動時間               29.1 分
    最大移動距離               58   km
    最大移動時間               90   分


③ 全体としては、
    平均移動距離 (事業所から訪問先) 12.8 km
    平均移動時間               31   分
    最大移動距離               67   km
    最大移動時間               100  分

という結果となったようです。

訪問看護ステーション39.7%、病院38.7%、クリニック15.7%、介護老人保健施設5.9% からの回答
とのことでした。

 人口が多くなれば、訪問先まで短い距離でいけるような感じもしますが、、
そこまで大きな差は出ていないようです。まぁ、人口の少ない地域の方が、若干移動距離長いですが。。。

要請があれば、多少遠くても無理してでも行く、という形態が、各事業所にあるようです。

 さて、訪問リハビリテーションに関しては、、

 < 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算> というものがあります。

これは、訪問リハビリだけでなく、
介護予防を含めた  訪問介護、 訪問入浴介護、 訪問看護、 通所介護、
通所リハビリテーション、 福祉用具貸与、 居宅介護支援  も全て入ります。。

これは、 利用サービスの 5% が加算されるもので、 対象となる地域は厚生労働省が指定します。

訪問リハビリにはないようですが、、、 
 < 特別地域加算 15%加算  >   < 中山間地域等における小規模事業所加算 10% >

というのがあります。  訪問リハビリにはないようですがね、、、

中山間地域??っていうのは、、

地理的には、平野の端の方から山間地域に至る地域を指し、
位置や地形などに様々な不利性が多いといわれる地域です。

ま、理屈としては、、、
< 今後、高齢化が急速に進む日本において、 高齢者の方々が、住み慣れた地域で安心して
   暮らし続けるためには、どのような地域でも介護サービス事業の採算性が確保され、都市部
   と同じようにサービスを受けられる仕組みの構築が必要 >

という理由から、 事業所への加算があり、、、 一方で、 地域の利用者に対しては、
自治体によっては援助 (助成制度) があるようです。

  ま、各自治体の(だいたいは、県の) ホームページ を見ると、、、

中山間地域 に該当する 市町村名が分かりますよ。。

 

地方移住?

こんばんは。

 本日は、 先日新聞の一面をにぎわした話題に関して、軽く述べたいと思います。
e0151275_20171877.jpg  wpid.jpg

有識者会議「日本創成会議」 という、なんだか聞いたこともないような民間の会社が発表したものです。

 有識者?という表現が、、、なんだかお役所じみて嫌味な感じですね。。 日本創世、、というのも、、なんだか
偉そうですよね。。。 

 内容的には、
2025年になると、 75歳以上の方々が 介護難民 というものになる、というのものです。
特に、 首都圏です。
 図では、 埼玉や 千葉県 では、 現在の2倍の人数になるということ。
 人数で言うと、 東京 > 大阪 > 神奈川 > 愛知 > 埼玉 > 千葉 の順に
 かなりの人数にのぼります。

もちろん、すべての人が対象となるわけではないはずなのに、新聞では、
そのうち、
約 43 万人 が 介護を受けられない人 となり、 東京では そのうち 13万人をしめる、ということです。
13万人分の介護ベッドが足りない、とも書かれていました。

 ベッドが足りないとはどういうことか? 単純に、福祉用具のレンタル介護ベッド??
特養や老健の介護施設のベッド?施設の増減は考慮していないの? 
とまぁ、、いろいろ突っ込みどころはある記事ではありますがね。。。
bedd.jpg
この、とりあえず介護ベッドの数、

足りないのは、 市川 ・ 船橋 ・習志野 ・鎌ヶ谷 など、、このあたりは深刻だそうです。

東京を上回って、
千葉勢が多いですね。
ちょっとしたにも、 松戸 ・ 柏 ・ 流山 ・我孫子 などなどです。

 その対策というのが、、
空き家や空いた施設を利用して公的なベッド数を増やそうとか、
介護力を増やすために介護職の職離れを防ごうとか、、そういったことではなく、、、

 地方へ移住しましょう、、というものです。。

そのために、 ネーミングには問題ありと思いますが、、、

全国の  医療・介護余力レベル一覧 というものも作ったようです。

北九州市 や 北海道函館市 など 全国 41地域を

< 移住に適した地域 > としているようです。

nihon.jpg
関東だと、、、山形、新潟、富山、福井 あたりまで行くわけでしょうか。。。

 地域の人びとも、そう言われても、、、と思惑はいろいろかと思います。
若い人が大勢引っ越してきて、その土地を潤してくれるのとは、、ちょっと意味合いが違いますよね。。。

 関東圏にくらす皆様、どう考えますか、この提案。。。

ちなみに、
日本創成会議 とは、

 日本の将来像を描くことを目的に、大学教授や経済界代表などが2011年5月に発足させた
 ものだそうです。。。

もっとわかりやすく、ゴールデンの番組あたりで、全国ネットで説明して欲しい気もしますが。。


HFNCについて

こんばんは。

 いぜん、HOTとHFNCについて、というタイトルにて記事を載せましたが、、、、

HFNC については、説明するスペースがありませんでした。

後日説明します、、と書いておいて忘れてしまうこと多いので、本日説明します。
product02n_02.jpg   th_20150529225559376.jpg
絵的には、こんな感じです。。。ズームアップすると。。
respiratr.gif   yjimage_20150529225556ab6.jpg
 こんなかんじです。

HFNC  ・・・ High Flow Nasal Cannulae ま、つまり、高流量の酸素を、鼻から流す ってことです。。

ま、 ハイフローシステム で良いかと思います。

利点としては、、 (HOTと比較して、です)

・   会話や飲食が楽
◎  加温、加湿されているので、鼻が楽 (これが最も大きいですね。普通のHOTは乾燥しすぎです)
・   高流量によって、肺の洗い流し効果( 死腔が減ります ) で、CO2の再吸入が起きにくい
    → これが特徴ですが、、、分かりにくいですよね。。。あとで説明します。

・ PEEP効果が期待できる  (これもま、PEEPって?というひともいるかと思いますが。。)
    → positive endexpiratory pressure:呼気終末陽圧 
      ま、吐き終わった呼気に余裕ができるってな感じで。。苦しくないッて感じです。。。
・ 呼吸仕事量の軽減
・ 装着の際に、不快感が少ない

さて、、高流量?と言われても、、ですが、、、

例えば、 HOTにて、 1分に1リットルの酸素を入れるとすると。。。。
               100%の 酸素を鼻のカニューレに入れても、 実際には肺に入るのは 26%です。

空気は、20%が酸素、 80%が窒素 と考えると、まぁ、普通の空気よりマシってな具合です。

HFNC だと、、、、   1分に50リットルの酸素を入れたとすると、、、、
                 60%の 酸素を鼻のカニューレに入れると、、実際に肺に入るのは 56.8%です。

ほぼ、入れた酸素がしっかりと肺まで入ります。。。 意味わかります?

◎に述べた、 加湿、加温の部分ですが、、、

たとえば、 HOTのように、加湿・加温が不十分な酸素を供給すると、、、

 ・ 鼻や口の乾燥
 ・ 目の痛み
 ・ マスクが不快
 ・ 眼や鼻の傷害
 ・ 気道での炎症が発生
 ・ 気道の粘膜の傷害  → これ重要です。HOTでは、肺炎のリスク、あります。

breth5.png

 さて、死腔とは、普段の呼吸で、空気が入れ替わらない容量、の部分です。
だいたい図の黒いところの容量は、、、死腔です。 これがあるから、肺も膨らんでいるのではありますが、
ただ、呼吸の疾患がある方は、この容量が異常に多い。。空気がしっかり換気できていないのです。。

 HFNCによって、 換気の効率がよくなると、 
◎ 呼吸数が減る
◎ 胸郭と腹部運動の協調性 が改善

することで、多くの方が呼吸が楽になったと実感しているようです。
成人だけでなく、低出生体重児など、乳幼児に対しても用いられてきています。

 このシステムは、 マスクでの換気の前段階として、是非とも試したいところです。
欧米では主流となってきています。

 HOTよりも高い効果が出ており、何よりも加温・加湿ができます。

今後の呼吸器疾患への対応、この装置の広がりを期待しています。

125万件の個人情報

こんばんは。

 昨日、日本年金機構のお偉いさんが、全国民にお詫びしていました。

125万人の年金記録が、、、漏洩しました。。。流出しました。。。住所も氏名も生年月日も。。。
年金を算出するもととなるわれわれの収入の記録も、、、
これらは立派な個人情報です。年金番号が分かれば、個人が分かりますよね。。。

 しかも、この日本年金機構、しばらく流出していることすら気づいていなかったというわけです。。。

職員の端末に対して、不正アクセスがあったようですが、、その不正アクセス程度で年金情報がもれる
ということは、、その年金の情報が、本来保存されていてはいけない場所にあったということです。

つまり、職員が仕事のために、ネットワークとつながっているサーバーに情報を置いていたということです。。。

ま、、、私も以前、とある生命保険会社にて数百人規模の個人データを用いるエンジニアをしていたので、
その仕組が意外と個人レベルの単純な過ちで起こりうる事もよくわかります。。。

そういった意味で、今後、10月より導入される マイナンバー制度、、、これはある意味怖いですよ。
自民党が、さくさくっと案を通してしまっていますが、、、
これらの制度は、、個人レベルの医療情報、既往なども、ゆくゆくは乗せることも考えているのだと思います。

行政における活用が中心となる予定で
医療機関・介護福祉機関が業務に利用するということにはならないというのがたてまえですが、これが
実施されると、
医療機関内での情報共有という意味では良いとしても、その情報が漏洩した場合は、、、

 生命保険や医療保険に今以上に入れなくなる人も増えますし、
就職する際に、個人の過去の病気を理由に差別が出ることも考えられます。
さらには、偏見や社会的な差別の温床になることも、考えられます。。。

 医療・介護施設における個人情報保護の考え方は、
厚生労働省が公開している
『医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン』
から確認することができます。

プライバシーマーク制度(Pマーク)というのをご存知ですか???

日本工業規格で定めるJIS Q 15001「個人情報保護マネジメントシステム-要求事項」に則ったものですが、
やはり、この個人情報に対するしっかりとした認識をもつ医療機関は、
それだけ信頼がある医療機関だということが言えるのです。。
患者さんやその家族は、やはりPマークには敏感になる必要があるのです。

 125万人分漏れたこの個人情報、、、人事ではないですね。。
年金なんて関係ない、と言っている若い人たちは、、、慎重に考えるべきです。

 一応、全ての年金番号を変更する、という対応をとるということですが、、、これが更に2次的、
3次的な混乱につながらないことを願うばかりです。


延命措置の6例

こんばんは。

 先日の新聞で、全国の2420病院が加盟する 日本病院会 の発表した、

終末期医療のあり方について述べたいと思います。

 ここで示された6事例をまず書きます。

① 高齢で寝たきりで認知症が進み、周囲と意志の疎通がとれないとき

② 高齢で自力で経口摂取が不能となったとき

③ 胃瘻(いろう)造設されたが経口摂取への回復もなく意思の疎通が摂れないとき

④ 高齢で誤飲に伴う肺炎で意識もなく回復が難しいとき

⑤ がん末期で生命延長を望める有効な治療法がないと判断されるとき

⑥ 脳血管障害で意識の回復が望めないとき (神経難病・重症心身障害者は含めない)

さて、このうち、我々セラピストが、訪問リハビリなどでお会いするような利用者さんのうち、
① ・ ③ ・ ⑤ ・ ⑥ の方が自宅にて生活している場合があります。

まず、以前は 高齢や、脳血管障害において、経口摂取ができなくなった時点で
亡くなる方が圧倒的に多かったのは確かです。
そういう意味では、 胃ろう といのは、すごく画期的な延命措置なのだとは思います。

ただ、胃ろうを一度造設してしまうと、その方が経口摂取への回復となるケースが非常に難しい
というのも、このような仕事をしているとよく感じますし、
介護する家族から、 < この人はいったいいつまで生きるんだろうね~ >と何とも
答えにくい問いかけをされることも多いです。 問いかけといいますか、、、家族の自問なのでしょう。
介護に対する疲労感や、先の見えない事に関する不安感なども垣間見れます。

 この6つの例は、比較的、具体的な例です。

これらの状態になった場合に、 < 複数の職種による医療チーム >
が終末期の判定をするようです。

 それにより、 延命措置の継続やさし控え・中止を家族と話し合うことになるようです。

ただ、延命措置の さし控え ・ 中止 
この決断、
たしかに家族の潜在意識にはあるようには思いますが、、、それを
医療チームでも後押しするというのは、、、なかなか大きな問題が潜んでいると考えられます。

 先ほど記述した、、< このひといつまで~ > もそうですし、家族の中には、
リハビリ中に、隣の部屋で < は~ > と溜息をついたりしている人もいます。
一方で、意志の疎通がとれないとしても、本人の意識がないわけではないケースもあります。。。

 この①~⑥の例は、案外多いと思います。。

日本病院会は、 加盟病院に対して、これらの延命措置の継続の有無を問うということに関して、
強制するものではないとしているようですが、、、
これも超高齢社会の現実問題となるのでしょうか。。



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