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理学療法士になりました                    ~リハビリ 日々是好日~
リハビリスタッフとして仕事をしながら、日々思うこと、記憶に残ったことを記録していきます。

プロフィール

どら吉

Author:どら吉
年齢   : 39歳
性別   : 男性
略歴   : 大学  ドイツ文学科を専攻
     : その後 金融機関に就職
           システムエンジニア
     : 退職後 専門学校に入学
           理学療法学科を専攻
     : その後 病院・診療所に勤務
     : 現在  診療所にて
           通所リハビリ業務
           訪問リハビリ業務



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心房細動 と 心原性脳梗塞

こんばんは。。。

 先日、私の勤務する通所リハビリの利用者さんのうち、、心疾患の既往があり、 不整脈のある方が、
脳梗塞を発症して入院しました。63歳の女性、Oさんです。既往に脳梗塞や大腿骨頚部骨折もある方です。

 デイケア利用中に、普段は10割食べる食事を3割しか召し上がらず、
何となくぼんやりされている、という状態でしたが、その状態からこちらも何かあるかな、と警戒していました。

 デイケアにてベッドにしばらく休んでいただき、その後、ご主人とともに病院にて検査に行っていただきました。
その結果、心原性脳梗塞の診断となりました。。 

 この時期、心疾患系の方々、ペースメーカーの不具合などを含め、続々と調子を崩しています。
梅雨の時期は要注意です。。。。

 さて、、、この心原性脳梗塞を説明する前に、、 不整脈のうちの一つ、 
< 心房細動 > について説明します。

image-01-01.jpg  shinbou.jpg

普段、 心臓の拍動というのは、  1分間に 60-80回程度、、、右心房の洞結節というあたりから、電気が
     おこり、それが心臓全体に伝わって動きます。。

が、 心房細動 という不整脈の状態は、、、 1分間に 400-600 回も心房が小刻みに動きます。

図のように、 肺静脈の出口あたり、左心房あたりから電気が伝わり無秩序に起こるわけです。。
60回 と 600回 ではえらく違いますね。。

 これはシンドい状態です。
AF3.gif
心電図だと、、 基線 という線の形がプルプルと波打ってます。これが小刻みな震えです。。。

 心房細動は、、、

 ① < 発作性心房細動 >  7日以内に細動が収まります
 ② < 持続性心房細動 >  7日以上自然に細動は停止しません 

それにくわえて、 
 ③ < 永続性心房細動 > と3種類あります。。。

多くの不整脈の人は、、、 ① と ② を 行ったり来たりするのですが、、、③となると危険です。。

 心房細動は、、、続くと、 上の右図にありますが、、、血栓というものが 左心房あたりにできやすいです。。

これが、、、 飛びます 
04noukousoku_02.jpg

心臓でできる 血栓 は、 特徴として、、、、 < でっかい > です。
その一部、または全部が 飛ぶ ということは、、、、脳の血管へと流れるのです。。。
でっかいものは、 1x2cmとかいう大きさのものもあります。cm単位、、、でかいです。。。

 o0494030512534136886.jpg

 脳梗塞の種類には、 いくつかありますが、、上の図のように、、、
① ラクナ梗塞
② アテローム血栓性梗塞
③ 心原性脳梗塞

とあります。頻度としては②が多いのですが、、、
③の特徴として、、、   < 大きな梗塞巣となる > < その後、出血を伴うこともある>
そして何よりも、、、 

< 梗塞後の死亡率が高い > です。。。 それだけ、我々は、心原性のもの、
心疾患のかた、、、不整脈のかたのリハビリに関しては、、気を使うわけです。。。

この時期、本当に多いですね、、調子を崩すひと、、、
リスク管理、、かなり大切だと感じています。

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前十字靭帯損傷について

こんばんは。

 本日は、私の親しい友人の友人が、(ま、私は知らない人となりますが)前十字靭帯を損傷して
手術を行うという話を聞きましたので、
久々に整形外科分野のことを思い出したいと思います。

 理学療法士をやっていても、整形外科の分野は、病院においてもクリニカルパスが設定されており、
治療や手術からリハビリまでが、どんな人であっても、ある程度同じように対応できるという意味では、
非常にリハビリが行い易い分野となります。

 私の普段リハビリ対象としている高齢者のいろいろな既往を考えるなら、比較的若い人が陥りやすい
整形外科分野でのケガや手術後のリハビリというのは、
非常に対応しやすい、という感じがします。 怪我した本人はもちろん大変ですけれど。。。

 さて、 前十字靭帯損傷、、、これは国家試験にも何度も出ている基本的な膝の靭帯です。
それだけ 普段我々がケガをし易い関節でもあるわけですね、膝というのは。。。。

 格闘技を見ていてもわかりますが、、、膝の関節は、人類が筋肉にて覆うことの出来ない部分ですので、
2足歩行の我々の大きな弱点の一つです。。。

 ですので、格闘技で、キックボクシングや空手などは、、、この膝の周辺に対していかにダメージを与えるか、、、、
それを競う面もあるのです。。。ここだけは、筋肉というよりは、腱しかまたいでいないため、鍛えようがありません。。。
injure.png   Mechanism20ACL20injury-thumb.jpg
上の図は、、、右足 のお膝のイメージですね。。。
前十字靭帯というのは、、、よく、我々リハビリの間では、ACLと省略しますが、、、
前 ・ 十字 ・ 靭帯 ってなわけです。 
sope01.jpg
この図のように、基本的にこの靭帯は、、、
下腿の骨が前方へ(矢印のほうへ)飛び出していかないように、支えている感じですね。

その靭帯が、、、
online_clinic017_02.jpg
 この写真のようなねじり方なんかをすると、損傷してしまうのです。つまり、部分的に、または全部断裂したり
するわけです。

 Knee in  Toe out (ニー イン トー アウト ) よく耳にしますね。。

スキー、バスケットボール、テニスなどなどで、ターン動作、ジャンプ着地動作、カッティング動作をする際に
生じやすいです。

 断裂した前十字靱帯は自然にはくっつきません。

膝の内側靱帯や足首の靱帯は固定すれば自然にくっついて機能がもどることが多いのですが、
前十字靱帯は< 関節内の靱帯 > なので、血管もありません。栄養もないです。自然に、、、は無理です。
img_l06al.jpg

そこで、新たに靱帯をつくらなければなりません。

自分の取っても大丈夫な腱 ( ハムストリングスなんかよく使うようです)
を使って、靱帯を模倣した移植腱を作製し、

関節内に移植します。

 だいたい、1時間くらいの手術の後、2,3日後に歩行練習が始まります。

ジョギングは3ヶ月、スポーツを行うには6ヶ月くらいの期間が必要となります。
e0201299_18221276.jpg
このような、膝のサポーターもお友達になるかと思います。

私の親しい友人の友人さんの復活をお祈り申し上げます。

HFNCについて

こんばんは。

 いぜん、HOTとHFNCについて、というタイトルにて記事を載せましたが、、、、

HFNC については、説明するスペースがありませんでした。

後日説明します、、と書いておいて忘れてしまうこと多いので、本日説明します。
product02n_02.jpg   th_20150529225559376.jpg
絵的には、こんな感じです。。。ズームアップすると。。
respiratr.gif   yjimage_20150529225556ab6.jpg
 こんなかんじです。

HFNC  ・・・ High Flow Nasal Cannulae ま、つまり、高流量の酸素を、鼻から流す ってことです。。

ま、 ハイフローシステム で良いかと思います。

利点としては、、 (HOTと比較して、です)

・   会話や飲食が楽
◎  加温、加湿されているので、鼻が楽 (これが最も大きいですね。普通のHOTは乾燥しすぎです)
・   高流量によって、肺の洗い流し効果( 死腔が減ります ) で、CO2の再吸入が起きにくい
    → これが特徴ですが、、、分かりにくいですよね。。。あとで説明します。

・ PEEP効果が期待できる  (これもま、PEEPって?というひともいるかと思いますが。。)
    → positive endexpiratory pressure:呼気終末陽圧 
      ま、吐き終わった呼気に余裕ができるってな感じで。。苦しくないッて感じです。。。
・ 呼吸仕事量の軽減
・ 装着の際に、不快感が少ない

さて、、高流量?と言われても、、ですが、、、

例えば、 HOTにて、 1分に1リットルの酸素を入れるとすると。。。。
               100%の 酸素を鼻のカニューレに入れても、 実際には肺に入るのは 26%です。

空気は、20%が酸素、 80%が窒素 と考えると、まぁ、普通の空気よりマシってな具合です。

HFNC だと、、、、   1分に50リットルの酸素を入れたとすると、、、、
                 60%の 酸素を鼻のカニューレに入れると、、実際に肺に入るのは 56.8%です。

ほぼ、入れた酸素がしっかりと肺まで入ります。。。 意味わかります?

◎に述べた、 加湿、加温の部分ですが、、、

たとえば、 HOTのように、加湿・加温が不十分な酸素を供給すると、、、

 ・ 鼻や口の乾燥
 ・ 目の痛み
 ・ マスクが不快
 ・ 眼や鼻の傷害
 ・ 気道での炎症が発生
 ・ 気道の粘膜の傷害  → これ重要です。HOTでは、肺炎のリスク、あります。

breth5.png

 さて、死腔とは、普段の呼吸で、空気が入れ替わらない容量、の部分です。
だいたい図の黒いところの容量は、、、死腔です。 これがあるから、肺も膨らんでいるのではありますが、
ただ、呼吸の疾患がある方は、この容量が異常に多い。。空気がしっかり換気できていないのです。。

 HFNCによって、 換気の効率がよくなると、 
◎ 呼吸数が減る
◎ 胸郭と腹部運動の協調性 が改善

することで、多くの方が呼吸が楽になったと実感しているようです。
成人だけでなく、低出生体重児など、乳幼児に対しても用いられてきています。

 このシステムは、 マスクでの換気の前段階として、是非とも試したいところです。
欧米では主流となってきています。

 HOTよりも高い効果が出ており、何よりも加温・加湿ができます。

今後の呼吸器疾患への対応、この装置の広がりを期待しています。

HOTについて HFNCについて 

こんばんは。

 HOTについて、と読んでピンとくる方、医療や介護の業界人ですね。
 HFNCについて、と読んでピンとくる方、主に医療の分野で呼吸をしっかりケアしている方ですね。

HOTというのは、

  Home   家庭 ・ 在宅
  Oxygen  酸素
  Therapy 療法

の略です。 在宅酸素療法といいます。  1985年から、 保険適応となっています。
03_01.jpg  p08.jpghot_image01.jpg
とまぁ、絵的、写真的には、こんなかんじです。

 基本的には、慢性閉塞性肺疾患(COPD)・肺結核後遺症・間質性肺炎・
気管支拡張症・肺がんなどの慢性呼吸不全の方々が対象となります。

 在宅では図にあるような、酸素濃縮装置を、屋外では、酸素ボンベを、
< カニューラ > というチューブを通して 酸素を取り込みます。
酸素ボンベは、屋外だけではなく、 万が一の 停電時、緊急搬送時、災害時などに使う場合もあります。

図では、カートにつけてひっぱっていますが、リュックサックに入れたり、ショルダーバッグに入れる方も
います。

我々は、普段 、空気を肺に入れて呼吸を行います。 その場合、窒素 80% 酸素 20% 程度を
取り込みます。 酸素濃縮装置を使うと、だいたい、普通の空気から、
酸素だけを(厳密には90%以上100%未満)取り出して、
濃い酸素をカニューラを通して利用者さんに送り込みます。

 機能として、1分間に3Lから7L程度の酸素を送り込めます。

もちろん、 周りに 火気 があってはダメですダメです。 爆発します。
bombes-variation.jpg
さて、酸素ボンベは、 右下が500L 手が添えてある右から2番めが 1500L です。
ボンベには、、圧縮された 酸素 が入っています。 これが、大気のもとに戻ると、それだけの用量になります。

たとえば、一分間に5Lの酸素を必要とする人だと、
500L の酸素ボンベ一つで、 100分間 は利用できる、というわけです。
ま、実際にはもう少し難しい理屈があり、
< 内容積 >という用量を表す言葉があり、その数字が表示されます。
容積Q(リットル)、圧力P(MPa)、内容積V(リットル)の Q=(10×P+1)×V
などという計算がありますが、、面倒なので、また後日。。

mobile001.jpgpic-DS13-b.jpg
携帯ボンベに、上記のような装置をつける場合があります。

これらは、 < 呼吸同調器 > と呼ばれるもので、 これは、
利用者さんの 呼気 吸気 のうち、 吸気にだけ同調し、そのときだけ酸素を送り込む、という装置です。

ですので、 ボンベの寿命が伸びます(2-3倍)。  どちらかと言うと、状態の比較的良い方に
使用します。
  連続モード (こればかりだと、、ずっと酸素が出るので、、、同調器をつけなくても同じことになりますが、、、)
  同調モード
の2種類のスイッチがあるものが多いです。

取り付ける場合は、酸素ボンベの元栓をしっかりしめてから取り付けてください。

さて、HOTについては、 家でじっとしている人ばかりが対象ではないというのがポイントです。
酸素を持って、外に出て元気に歩く、これも利用者さんにとっては大事なことです。

 ただし、その利用者さんが頑張りすぎたり、外が嬉しくて無理しすぎた結果、
呼吸苦になってSPO2が低下し、低酸素状態になって、、、と、、悪い結果になることもあるので、
外にでる、という行為に関しては、リハビリや医師の評価に従ってくださいね。。。
利用者さんの中には、、、外に出たいがために、無理なことを言う、大丈夫と嘘をつく場合も現実にはあります。

最後に、、、このような在宅酸素の管理は、複合的に医療保険がかかります。。

だいたいですが、、
在宅酸素指導料  2500点
濃縮器加算     4000点
ボンベ加算      880 点
同調器加算      300点
で合計15600点、1点10円ですから一月で15万6千円。 1割負担だと1万5600円です。

ちなみに、ダイビングなどの目的で買ったとしたら、酸素ボンベ、4万くらいはするみたいです。

 HFNCについては、、、また後日にします。。。

ペースメーカー

こんばんは。

 この数日、かなり暑くなっています。
インドでは熱波で1000人以上亡くなっています。 熱波??
日本でも、他人ごとではないですよね。 異常気象というよりは、これが現在の標準気象、になっているくらい、
気象に関しては喫緊の課題だと思われます。

 さて、そのような暑さのためか、 最近、心疾患の既往をもつ利用者さんが、相次いで
デイケアの利用時に体調不良を訴え、その後、1人は心臓カテーテルの検査で入院、
1人はペースメーカーの異常で入院です。

 さて、本日は、ペースメーカーについて、軽くコメントします。

umekomi-big.jpg tempPacing.jpg
一般に、ペースメーカーというと、左側の図のような感じのものを思いうかべます。
いわゆる、体内に内蔵するタイプです。

 本体は、チタンケースに入れられており、頑丈です。そりゃそうですね。

サイズは最大幅5cm程度、厚さ5~7㎜程度、重量は17g~40g程度で、ものによります。。
リチウム電池で動きます。 
通常は6-7年ほどの寿命ですが、使われ方によっては10年くらいもつ場合もあります。

 リチウムは高熱で気体になるので、 、、、 ある意味、 火葬場にて焼くと、 爆発します。

さて、一方、右側の図のように、体外式 というのもあります。

 これは、本体とリードの一部が外部にあり、アルカリ電池などで動きます。
埋め込まずに、2-3週間程度、コントロールして様子を見る場合に、このような体外式を使います。

 さてこのペースメーカー 今ではいろいろな種類があります。。。ただ、、原則としては、

ペースメーカーが作動するのは、脈が ゆっくりになった人 に対してです。
その状態を徐脈といいますが、、、普段から脈が40回/分程度の人は、心臓の拍動がかなり
弱いため、我々も注意しています。

 デイケアにてその徐脈を発見し、ペースメーカー埋め込みになるような方は、何人か経験しました。

さて、ペースメーカーでは、 その心拍数を設定できます。 多くの方が、だいたい60回/分
程度に設定します。

 これより脈が上がっても、ペースメーカーは作動せず、それを切るペースの場合のみ、動く、
これが原則です。

 それ以外にも、 心室と心房の動きをつなげる役目もあります。。

最近のものは、 脈を自由にプログラミングできるもの、つまり、脈が早くなりすぎた時も、
          脈を自動的に遅らせるように働くものもあるようです。

体内に埋め込まれたペースメーカーを、外の機械からコントロールする、というのも可能になっています。
いやはや、技術の進歩はすごいです。。。

 ただ、このペースメーカー、繊細になればなるほど、誤作動という問題もあります。
何だかおかしいぞ、と気づくのは、我々リハビリスタッフであることも多いのです。

① 固定レート型ペースメーカー
② デマンド型ペースメーカー
③  抑制型デマンドペースメーカー
④  同期型デマンドペースメーカー
⑤ プログラマブルペースメーカー
⑥ マルチプログラマブルペースメーカー
⑦ 生理的ペースメーカー  
⑧  レートレスポンス型ペースメーカー(レート応答型ペースメーカー)

ペースメーカーも、ざくっと分類しただけでも、こんなかんじでいろいろ出ています。

ちなみに、最近我々のデイケアにきている利用者さんも、 ペースメーカーで設定 59 なのに、
階段を上がり下りすると、脈が80台になるような人もいますが、、、
このような場合は、こちらもいろいろ疑ってかかります。

⑧のレートレスポンスタイプは、どんなものかというと、、

正常な人の場合、運動をしたり興奮したり緊張したりすると、
心拍数は上昇します。
しかし、徐脈によってペースメーカが作動しているときは、
設定値の心拍数から変化しないため、< 非生理的 >になります。

これを少しでも改善するため、 レートレスポンス 機能が付いています。
心拍数が上がるようなときには、ペースメーカの設定値を高くして、心拍数を上げる機能です。

 このようなペースメーカーであれば、 運動時に上がってしまっても、
あまりこちらが気にすることもないようです。

 時代はもはや、、、①の固定レートではないようです。。。

いずれにしても、、、この時期、調子の悪化に注意、な時期ですね。



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